药物涨价一直以来都是业内非常敏感且具有争议的话题，历史上关于药物涨价引发的争端层出不穷。

  例如2015年，Turning Pharmaceuticals的联合发起人Martin Shkreli，在以5500万美元的价格从Impax Laboratories手中收购FDA于1953年批准的药物Daraprim（乙胺嘧啶）后，转手大笔一挥，将当时尚未有仿制药的该药品价格，从每片13.5美元一夜之间疯狂上涨到750美元，涨幅高达5455%，这个举动立即引发轩然，并触动联邦政府。

  Shkreli于2017年因两项证券欺诈罪和一项串谋罪行获刑7年和740万美元罚款。尽管他的锒铛入狱与Daraprim没有直接关联，但这个黑心商人的确在药品涨价史上留下了臭名卓著的一笔。

  药品行业约定俗成地选择每年的第一天，即1月1日进行药物涨价，有少部分药物会选择下半年的第一天，即7月1日涨价。从截至目前倒数第二个涨价周期，即从2021年7月到2022年7月的十二个月期间，有1216种产品的价格涨幅超过同期8.5%的通货膨胀率。这些药物的平均价格上涨率高达 31.6%。更有甚至，一些药物在2022年肆无忌惮地涨价2万多美元（500%）。据46brooklyn 称，制药商在2022年全年提高了1400多种药物的价格，这是自2015年以来涨价药物数量最多的一次。

  最新的一个药物涨价周期，即2023年的状况如何？根据46brooklyn的最新研究，在1月的前三周，也就是最新一轮药物涨价周期中，制药商提高了985种产品的价格。这是至少自2011年以来，“1月涨价”活动参与者最多的年份。多个方面数据显示，2015年至2020年间，每年涨价药品的数量都会降低。但是这种趋势终止于2021年，在那一年参与涨价的药品数量比2020年多出很多。

  Medicaid计划所涵盖的药物中，大约71%已经进行了价格变更。某些药品会选择在下半年进行涨价，但相对数量较少。从增幅的角度来看，到目前为止，2023 年价格持续上涨的品牌药批发采购成本(WAC，wholesale acquisition cost)的中位数增长率为5%，略高于去年的4.9%，但低于2015和2016年9%的高水。超过25种药物的价格涨幅超过10%，也有超过25种的幅度低于1%。

  其中，GE Healthcare涨价幅度最大，Omnipaque ®（碘海醇，Iohexol）涨价 26%，Omnipaque ® 是人们在接受CT扫描等成像测试之前服用的一种药物（造影剂）。降幅最大的是Amneal的Lyvispah（巴氯芬）的标价下降了70.2%，该药物用来医治多发性硬化症患者的肌肉僵硬和疼痛。

  艾伯维、辉瑞和百时美施贵宝等主要制药公司都已经迫不及待地于1月份对其产品实施涨价。艾伯维将他们的超级重磅炸弹修美乐提价8%，试图在生物仿制药侵蚀其市场之前再造个辉煌。来自百时美施贵宝和辉瑞的血液稀释剂Eliquis上涨6%；Pharmacyclics和Janssen的抗癌药物Imbruvica上涨6.2%；Janssen用来医治斑块状银屑病、银屑病关节炎和克罗恩病的Stelara上涨了4%；辉瑞用于类风湿性关节炎和其他自身免疫性疾病的Xeljanz（tofacitinib）涨价6%，用来医治癌症的Ibrance（palbociclib）和Xalkori（crizotinib）涨价7.9%；百时美施贵宝的CAR T细胞疗法 Abecma(idecabtagene vicleucel)和Breyanzi（lisocabtagene maraleucel）均上涨了 9%，它们都属于价位本已很高的药物。

  在最新一轮的涨价中，会造成最大影响的药物涨价，可能要算吉利德的 HIV 治疗药物Biktarvy ®（bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide），其标价上涨5.9% ，可能会在今年产生最大的影响。像Biktarvy ® 这样使用频繁的药物在2022年的Medicaid总支出超过5亿美元，其2020年在Medicaid的总支出甚至超过17亿美元。因此这类药物的涨价有可能造成牵一发而动全身的效果。

  药价是消费的人最担心的问题。根据 Kaiser 家庭基金会去年的一项民意调查，大约十分之三的美国患者，出于对费用的担忧而没有按照处方服药，有些人没有按处方配药，有些人则减少剂量，或者寻求更便宜的非处方药。

  从2022年10月1日开始，《降低通货膨胀法案》（IRA）引入了一项新规定，要求制造商向Medicare支付D部分药物价格涨幅中超过通货膨胀部分的回扣，旨在降低药品价格持续上涨的频率和幅度。

  也就是说，如果药物制造商恣意妄为的提升药物价格，那么他们将需要向保险公司支付很大一笔回扣费用，甚至要超过他们所获取的涨价利益。

  除此之外，IRA还将赋予 Medicare从2026年开始协商某些药品价格的权力。【D部分药物是Medicare的一部分，涵盖大多数门诊处方药。D部分药物计划必须包括大多数药物类别中的至少两种药物，并且必须涵盖以下类别中的所有可用药物：艾滋病毒/艾滋病治疗、抗抑郁药、抗精神病药物、癫痫发作的抗惊厥治疗、免疫抑制剂、抗癌药（B部分承保的除外）。D部分计划还必须承保大多数疫苗，但B部分承保的疫苗除外。】

  抛开IRA的实际功效不谈，在现实中，有些制药公司已开始把涨价的锅甩给了保险公司和经销商。近期，制药巨头强生公司在已提交2022年年度报表文件（俗称transparency report）指出，他们的价格持续上涨是必要的，因为他们要向保险公司、政府、分销商和和其他医疗保健系统中的各类角色支付回扣（rebates）、折扣（discounts）和费用，因此不得不通过涨价的方式来填补在这样一些方面造成的成本。

  报告称，强生去年在回扣、折扣和费用方面的总支出高达390亿美元，其中 112 亿美元用于商业付款人和药物福利管理者（PBM），89亿美元用于Medicare和Medicaid计划。强生称，其产品标价的一半以上（58%）“流向了商业保险公司和医疗保健系统中的其他机构。” 根据其年终报告，该制药公司2022年的收入总计达到949亿美元，净收益（利润）总计179亿美元。尽管强生药品的批发价格在2022年一如既往地上涨，但其净价（net prices, 在扣除折扣和回扣后的线%。强生表示，这是其产品净价连续第六年出现负增长。

  强生的药品标价在去年上涨了多少，这一个数字没有公布。他们没向赛诺菲等公司那样，在其transparency report中披露标价与净价，他们的报告仅仅涉及了净价。强生表示，标价与净价之间的差异在过去五年中明显地增加。他们指出，2017年的回扣、折扣和费用总计149亿美元，而2022年为390亿美元。强生称，这场博弈中，主要受益者是保险公司、分销商和其他付款人。但强生的论点是否站得住脚，他们这份“半透明”的透明报告并不能给出答案。

  强生在他们的报告中这样写道：“虽然商业保险公司支付较低的净价，但许多患者并没有直接从这些较低的价格中受益。患者不得不支付更高的自付费用，因为他们的保险计划设定的需要个人分摊的费用，通常是基于药品初始标价（即没有扣除回扣、折扣等的价格），而不是较低的净价。”

  但IRA究竟是限制了药品价格的上涨，还是更加刺激的价格的上扬，目前还不能完全下定论。因为IRA中的某些重要条款，例如将Medicare保户的自付费用上限限制在2000美元，以及允许Medicare协商某些药物（通常是那些最昂贵的药物）价格的权力，目前尚未生效。

  分析人士表示，现在判断2023年的这批涨价是否受到IRA的影响还为时过早。但有专家这样认为，制药商可能会“未雨绸缪”地创造对策，以更昂贵的价格推出新药，并在Medicare议价之前寻求销售最大化。这可能算得上IRA好心办坏事的一种体现吧。“上有政策，下有对策”，是一种放之四海而皆准的行事风格。

  IRA目前生效部分的核心，是药物开发商高于通货膨胀水平的涨价，必须向Medicare支付回扣。如果说IRA的宗旨是抑制药物价格的不合理上涨，那么评估其效果的失效模式效果分析（FMEA, Failure Mode Effect Analysis）就是，如果制药商仍然选择对其商品进行高于通货膨胀水准的价格持续上涨，并且依规定向Medicare支付回扣，那么他们能否因此获利。

  先看通胀率，尽管它已经在去年夏天从最近四十年的极值开始回落，但仍然远高于疫情前的水位。因此高水的通胀率标杆也就为药物制造商的涨价提供了完美的上扬空间。按照IRA规定，这部分的涨价可以在无需向Medicare支付额外折扣的情况下实现。

  IRA的另一个可能的负面效应，是对于新药价格的影响。因为IRA规定的药价涨幅，但暂时没有涉及到新药的上市价格。为自己的利益，制药公司可能会祭出“新药即贵“的“损出”，以规避IRA法案对他们生财之路的限制。

  至于制药商在药物成本上的不透明性，例如强生的那份半透明报告所展示出来的，Medicare将通过与制造商直接谈判来寻求控制最昂贵药物的成本。到9月 1日，联邦健康计划将选择第一批10种药物协商最高价格，这些价格将于 2026 年生效。联邦健康计划将就更多零售“D部分”药物和医生管理的“B部分”药物进行谈判，但制药商将在药物谈判之前获得数年的定价自主权。D部分药物只有在上市九年后才有资格进行价格协商。医生管理的药物将有13年的时间才能进行谈判。联邦法律将不限制制造商在获得FDA批准后开始销售新药时设定的费用。

  针对新药价格设定的一项研究之后发现，在过去十五年中，新药的典型上市价格每年上涨20%，导致2020年美国处方药总支出超过5000亿美元。2020年和 2021 年，将近一半的新药每年花费超过15万美元，而2008年以这个高水位价格推出的新药占比尚不足10%。因此有专家担心，IRA出台后的新药价格将趋于高起点，这样药物制造商可以为自己创造一个可以呼吸“更香甜空气“的“美丽新世界“。

  除了向Medicare支付回扣之外，制药公司还必须考虑到被称为药物福利管理者的中间商日渐增长的权力（PBM, 药物福利管理者是第三方管理者，为商业医疗保险计划、雇主自办保险计划、联邦医疗保险D部分计划、联邦雇员医疗福利计划、和州政府雇员医疗福利计划，负责管理处方药的保险计划）。这些组织会影响药物是否进入保险计划的处方集。作为交换，这些中间商要求制药公司以回扣或药品折扣的形式做出让步。

  对于PBM的“盘剥“，制药商最好的应对办法还是涨价，让羊毛处在羊身上。业内的人表示，超过一半的药品支出都流向了不生产药品的实体。这些不稼不穑的实体包括保险公司和PBM等中间商，而待薅的羊就是患者和保户。而且有专家预测，美国的医疗保险费用上涨，在未来也几乎是必然的事情。